Femenino 83 años
MC y EA: paciente con sospecha de prótesis de hombro infectada que es programada para revisión de prótesis, desbridamiento, toma de muestras y aplicación de espaciador con antibióticos el 13/01/09. Se inicia manejo antibiótico con clindamicina y ciprofloxacina. Durante la hostilización se hace diagnostico de fractura de humero izquierdo en interface espaciado y material de osteosíntesis aplicado en humero distal. En el momento manejada conjuntamente por Ortopedia e Infectología y con cubrimiento antibiótico con clindamicina y metrodinazol Aislamiento: Bacilos Gram negativos pendiente identificación Pendiente cultivo para anaerobios
AP Patológicos: HTA, DM2, ERC e hipotiroidismoAlérgicos: penicilina y tramadol. Quirúrgicos: Prótesis parcial de hombro izquierdo postraumática hace cuatro años, Requirió re intervención por fractura de tuberosidad mayor, osteosíntesis de humero distal izquierdo por el mismo accidente.
Pregunta de Staff: ¿ opciónes de tratamiento para esta paciente?
Ortopedista responsable: Dr. Juan Carlos Jaramillo
Residente a cargo: Juan David Castro
Realmente un caso complicado.
ResponderEliminarDado que existe una infección activa, y con los antecedentes del paciente, yo consideraría una actitud expectante, con un brace incluyendo codo y antebrazo en espera de la curación de la infección. Transcurridas 8-10 semanas, si cura la infección (en base a clínica, PCR y VSG) y no ha consolidado la fractura (lo más probable) procedería a una osteosíntesis con placa posterior de Dall-Miles y aloinjerto cortical anterior. Para ello habría que proceder previamente a la extracción de al menos la placa de la columna externa del húmero distal. Y en el mismo acto operatorio, extraería el espaciador y colocaría una prótesis parcial de hombro no cementada después de haber limpiado exhausativamente el canal con lavado pulsátil.
... Es tan agresiva la cirugía, que habría que hablarlo extensamente con familia y paciente, ya que al tratarse de una extremidad superior izquierda (posiblemente extremidad no dominante?) cabría plantear la abstención terapéutica por el riesgo de un mal peor (recidiva de infección, fallo de osteosíntesis, parálisis de nervio radial,...); conozco un caso de pseudoartrosis supracondílea izquierda bien tolerada, que incluso conduce su auto sin problema (llevando una ortesis).
En resumen, un caso difícil. Le deseo al paciente la mejor de las suertes.
Un saludo,
Jenaro A. Fernández-Valencia, MD, PhD.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Clínic. Barcelona. España.
Bien al igual que el comentario del Dr. Jenaro, que conozco y que ademas le doy un gran saludo, pudo decir que es un caso para pensar, me inclino más a la posibilidad de tratamiento conservador por las siguientes razones, proceso infeccioso previo, ademas de la increíble osteopenia, amigo Jenaro con respecto a la osteosíntesis podrás ver que el canal humeral esta ocupado de cemento lo que complica seriamente esta opción ademas de la increíble osteopenia que podría hacer fallar todo inclusive en la parte distal (paleta humeral) así que habría que hablar con los familiares y comentarle bien las opciones, hablarle sobre su edad y los riesgos,
ResponderEliminarParticularmente si el espaciador no tiene cemento lo retiraría también e inmovilizo la fractura que probablemente consolidara.
Carlos Goncalves. Md
Clínica Hospitalización falcón
Maracaibo-Venezuela
Cordial Saludo
ResponderEliminarSeria interesante conocer del caso y de la decisión del Staff y la elección del tratamiento o su evolución
Atentamente
Carlos Goncalves. Md
Clínica Hospitalización Falcón
Maracaibo-Venezuela