domingo, 20 de septiembre de 2009

Staff HPTU, 24.09.09. Caso 2

Masculino 38 años; Actualmente Desempleado. Unión Libre. 4 hijos.

Accidente de Trabajo el 01/VII/2009 en horas laborales inicialmente trauma en región anterior de rodilla derecha, después del cual presento dolor leve pero continuó trabajando, media hora después sufrió trauma torsional en esta misma rodilla al resbalar mientras transportaba una carretilla después del que presentó aumento del dolor, edema y cojera. No consultó regreso a trabajar el 02/VII/2009 pero no fue capaz de cumplir sus labores diarias por lo que consulto a urgencias del HPTU, se diagnostica esguince grado 1 del LCM, manejo con terapia física e incapacidad durante 1 mes, pese a lo cual persiste con dolor, edema, dificultad para bajar y subir escalas así como para la movilización por superficies con pendientes.

Actualmente relata persistencia de cojera y dolor en rodilla derecha, el cual no localiza claramente y que tiene características mecánicas, asociado a 2 – 3 episodios diarios de sensación de “giving away” refiere mejoría desde el momento del trauma 30 %, del dolor, actualmente tomando diclofenac.
Antecedentes: Es claro en afirmar que previo al accidente era completamente asintomático por sus rodillas.

Herida por PAF en muñeca izquierda hace 9 años, manejo quirúrgico dice que no tuvo Fx asociada hasta el momento sin secuelas
Tabaquismo hace 20 años aproximadamente 10 cigarrillos diarios
No otros antecedentes de relevancia

Examen Físico: Rodillas con alineación fisiológica, marcha antálgica, derrame articular moderado en rodilla derecha y dolor a la palpación de la carilla articular medial de la patela, cuádriceps derecho hipotrófico e hipotónico fuerza muscular derecho: 4+/5 izquierdo: 5/5, neurovascular sin alteraciones. A.M.A: Caderas normales. Rodilla derecha Flexo extensión: 0° - 90° dolorosa en todo el arco de movimiento, crepitación patelo femoral. Rodilla izquierda 0° - 130° no dolorosa, no signos de inestabilidad, maniobras meniscales no valorables por dolor del paciente.
Idx: Lesión meniscal crónica vs aguda en rodilla previamente artrósica

Preguntas al staff: Enfoque del paciente con ATEP y enfermedad degenerativa previa de la rodilla.
Ortopedista a cargo: Dr. Carlos Ochoa.
Residente a cargo: Dr. Simón Aristizabal. R IV UPB


Staff HPTU, 24.09.09. Caso 1

Femenino 38 años. Natural y residente en Medellín. Unión Libre con un hijo.
Se desempeña como operaria de confecciones diestra. Actualmente está laborando.

Paciente que sufrió accidente de tránsito el 6 de febrero de 2008 como parrillera de motocicleta. Presentó fractura de platillos tibiales y fractura de 3 partes de humero proximal derecho. Se le realizó osteosíntesis con placa bloqueada al húmero proximal y a la tibia proximal 5 días después. Dada de alta sin complicaciones. Posteriormente se realiza control POP en otro centro diferente de la ciudad y encuentran evolución con franca disminución en arcos de movimiento que es progresiva durante el seguimiento. En junio de 2008, se documenta por primera vez zona anestésica en territorio del axilar derecho y atrofia del deltoides derecho, solicitan EMG que se realiza en Julio, que eporta lesión parcial del nervio axilar con reinervación parcial. En ese mismo control evidencian colapso parcial de la epífisis del húmero. En septiembre de 2008 nuevo control con franca limitación de arcos de movimiento a pesar de la realización de múltiples sesiones de fisioterapia y ecografía solicitada por Fisiatría que reporta: Alteracion de la unión miotendinosa proximal del bíceps y ruptura completa del T. del subescapular, no se visualiza infraespinoso y deltoides francamente disminuido de tamaño. Solicitan evaluación por módulo de hombro.

Noviembre de 2008: nuevo control con TAC con reconstrucción 3D que muestra colapso epifisiario de húmero proximal y además con no consolidación de la fractura. Cabeza humeral ascendida subluxada anterior. Encuentran atrofia severa de la musculatura del hombro derecho.Debido a que persisten los cambios neurológicos en la EMG seriadas se solicita valoración por Staff de plejo braquial y microcirugía para valorar la posibilidad de neurolisis y exploración de nervio axilar derecho.

Es evaluada por Cx plástica quien remite nuevamente a terapia física y fisiatría y posteriormente decide presentar en Staff de Ortopedia por las lesiones concomitantes de nervio axilar, manguito rotador y estado de colapso de la cabeza humeral para definir manejo en conjunto por las dos especialidades.
Actualmente la paciente relata franca limitación de arcos de movimiento, crepitación sin dolor en el hombro derecho. Actualmente su problema principal es la limitación para los arcos de movimiento.

En el EF: Cicatriz sobre región anterior del hombro hipertrófica. Cabeza fugada hacia superior. Contracción de deltoides posterior y algo de contracción en región media. Región anterior no contrae. No hay crepitación. Drop Arm positivo.

Dx de Fractura de húmero proximal con colapso de la cabeza; Ruptura masiva de manguito rotador; Lesión parcial de nervio axilar derecho.

Preguntas al Staff. Opciones de manejo
Docente a cargo: Módulo de Hombro
Residente a cargo: Dr. Vallejo


miércoles, 29 de julio de 2009

Staff HPTU, Jueves 30 de Julio de 2009, Caso 6

Femenino, 45 años, contadora-trabajadora social, revisora fiscal
Residente en Santa Marta; Soltera, 1 hijo
AP
P, polio a los 5 años (por falta de los refuerzos), Sd de ovario poliquistico, utero bicorneo, HTA , EAP, enf. colon irritable, miomas.
QX, apendicectomía, colecistectomía, cesarea, reconstrucción uterina, menisectomía hace 1 año
Med, Losartan, ASA , omeprazol
Aler, al parecer a la dipirona
Antecedentes perinatales de la paciente normales
MC y EA
Polio a los 5 años desde entonces con cojera y limitación funcional de MID, no alteraciones de la sensibilidad, disminución en la longitud de la extremidad y atrofia de toda la extremidad.
Hace 3 años luego de caía al bajar de un bus, inicia con dolor en rodilla derecha (interlínea articular) con sensación de inestabilidad sin bloqueos sin derrame que se relaciona con la actividad y mejoraba con el reposo, relata disminución progresiva de la fuerza en la extremidad desde entonces.
Remitida desde Santa Marta al Roosevelt en Bogota hace 1 y medio año donde le diagnostican ruptura meniscal lateral, genu valgo asimétrico derecho, OA compartimento lateral e inestabilidad ligamentaria medial, hace 1 año menisectomía lateral por artroscopia y por hallazgos en esta cirugía se suspendió osteotomía femoral varizante que tenía programada, desde entonces con Brace, con el cual el dolor disminuye dramáticamente, sin brace dolor con la actividad y sensación de inestabilidad. Le ordenaron OTP para pie caído (secuela de polio) el cual nunca compro por motivos de comodidad según la paciente. Le sugirieron buscar una segunda opinión sobre su estado actual y conducta a seguir por lo cual consulta al HPTU donde se define presentar en Staff general.
Asintomática de caderas, tobillos y pies

RNM
Marzo de 2008 reporta asa de balde menisco lateral, ruptura completa del lig lateral, osteofitos y lesión osteocondral en platillo lateral, disminución del espacio y lesión subcondral con adelgazamiento del cartílago patelofemoral y condromalacia grado 3, derrame articualr.
Ortorradiografia previa cx con genu valgo de 20, discrepancia en longitud de extremidades de 3.5 cm, coxa valga y colapso del platillo tibial lateral.
Se le ordenó serie rayos X de rodilla, topograma y test de anteversión femoral el cual se presentará para su discusión.
EF
Marcha con coger (discrepancia de longitud y pie caído), marcha con punta del pie hacia afuera.
Cadera izq rotación interna en supino de 50 y RE de 110, en prono RI de 80, RE de 90, no contracturas.
Asimetría real de 3 cm
Edema grado III en ambas extremidades, en los diámetros no hay diferencia en muslo y pierna
MID, leve atrofia de cuádriceps (VMO), pie caído atrófico que corrige a neutro.
Cadera der. 40 RI y 50 RE en supino y flexión de las caderas, no contracturas.
Rodilla izq, genu valgo de 12° con patela al frente que corrige, bostezo medial que aumenta en flexión (3+), no bostezo lateral, dolor en la interlinea medial y lateral, no pivot shift, no batea, Mc Murray negativo, no se puede evaluar trendelemburg, fuerza 2-3 de flexores de cadera, 2-3 de extensores, cuádriceps 2-3, isquitibiales 2-3.





Caso presentado por Dr. Andrés Arango, Residente UPB

martes, 28 de julio de 2009

Staff HPTU, Jueves 30 de Julio de 2009, Caso 5

Caso Modulo de mano.
24 años Mercaderista. Soltera, sin hijos, vive con sus padres.
AP: No relevantes
Enero de 2009 (7 meses): Atrapamiento de antebrazo derecho entre la canasta y muro del ducto de un malacate. Se reportó como evento ATEP,
Atendida en centro de fracturas donde manejan con diagnóstico de esguince de muñeca. Manejo con AINE’s e indicaciones laborales. NO SE INCAPACITÓ. Revisión al mes: No mejoró, indican muñequera, T.F. mas AINE’s y Rayos X.Nueva revisión: Rayos X normales, sin respuesta la manejo ortopédico envían a Cx. de mano. Actualmente 2 dolores: Dolor en masa muscular de los extensores, se asocia a “calambre”. Aparece con la activación muscular y con movimientos pasivos, no en reposo. Dolor longitudinal en el “centro del antebrazo”, “a veces como calambre” desde la muñeca hasta el tercio medio.
A perdido fuerza u destreza. Dificultad para escribir y dibujar.
EF: Triste, aprehensiva pero colaboradora. Cuello normal. Hombro y codo con arco completo, estables y sin debilidad. Muñeca: No deformidad, bien alineada, sin cambios tróficos. No alodinia. Dolor al palpar entre cubito y radio en región dorsal que se irradia proximalmente y se incrementa al realizar pronosupinación forzada. ARCD estable y sin dolor. Masa de extensores dolorosa, aumenta con la flexión pasiva y la extensión contrarresistencia
Situacion laboral: A los 15 días de estar con restricciones laborales se terminó el contrato y no se lo renovaron. (A través de empresa temporal).



Especialista a cargo: Dr. Felipe Naquira
Residente a cargo: Dr. Simon Aristizabal Residente UPB

Staff HPTU, Jueves 30 de Julio de 2009, Caso 4

Masculino, 52 años, residente en Itagüí, conductor de tracto camión, casado, 2 hijos. M.C: “Dolor en la rodilla izquierda” Historia Clínica: Accidente de trabajo el 30/XII/2008, sufriendo Fx intertrocantérica de cadera izquierda desplazada y con extensión subtrocantérica, estabilizada el mismo día con tracción esquelética transtibial y 1 día después llevada a reducción abierta y osteosíntesis con clavo cefalomedular (Reducción de la fractura muy difícil). En Rx post quirúrgicos se evidencia restitución del ángulo cervico diafisiario, Fx del trocánter menor y diastasis de región metafisiaria. Desde el POP inmediato con dolor en cadera izquierda que responde parcialmente a analgésicos, mejoría del 50% a los 2 meses. Al cuarto mes y después de iniciar apoyo relata dolor en cara medial de rodilla izquierda que inicialmente califica como leve pero que unas semanas después progresa a severo limitándolo para sus actividades diarias, el dolor empeora con el ejercicio mejora con el reposo o con la marcha con apoyo asistido. Mejoría parcial pese a manejo analgésico y múltiples sesiones de fisioterapia. El paciente niega haber sentido dolor en las rodillas previo al accidente. Actualmente presenta dolor en cadera izquierda de intensidad leve y dolor en rodilla izquierda de intensidad variable el cual relata mejora un 90% con el uso de muleta canadiense, además marcha con cojera y ocasionalmente sensación de giving away en la rodilla izquierda. Antecedentes: Fx de radio distal derecho manejada quirúrgicamente en el mismo accidente con buena evolución hasta ahora. No otros antecedentes de relevancia. Examen físico: Marcha con cojera marcada que disminuye con el uso de bastón, alineación vara de extremidades inferiores, no oblicuidad pélvica, cadera izquierda heridas sanas, dolor a la palpación de región inguinal rotación externa aproximadamente 10 grados limitada por dolor resto de arcos de movimiento completos aunque dolorosos. Rodilla izquierda: flexo extensión 0° – 120° dolorosa en sus extremos, no crepitación, no edema. Dolor a la palpación de interlínea articular medial, atrofia de cuádriceps con disminución del tono muscular fuerza muscular 4/5, patela no dolorosa, cajón anterior +/+++, no bostezos. Pregunta para el staff: ¿Opciones de manejo?



Paciente del Dr. Juan Felipe Fernández
Residente a cargo: Javier Bayona V.

Staff HPTU, Jueves 30 de Julio de 2009, Caso 3

Masculino 29 años. Ingeniero electromecánico. Soltero. Residente en Medellin . MC y EA: accidente durante actividad deportiva (futbol) con mecanismo de trauma: caída sobre el codo derecho en hiperextensión el 31/1/09. Sufriendo luxación del codo. Atendido inicialmente en urgencias de su EPS, sin evaluación por ortopedista. Según el paciente varios médicos generales le hicieron maniobras de reducción y se inmovilizó con férula. No hay Rx “post reducción” Evaluado el 1/2/09 por Ortopedista en Fracturas Antioquia, quien le dijo que continuaba luxado y realizó nuevamente maniobras de reducción. Nuevamente no hay Rx post reducción. 8 dias de inmovilización e inició fisioterapia, solo hizo 5 sesiones que suspendió por dolor y no ganancia de arcos de movilidad. Nueva evaluación por el mismo ortopedista quien decide solicitar TAC y solicitó valoración por módulo de hombro. Actualmente: No toma analgésicos diariamente. Refiere que el dolor es constante que varía su intensidad y todas las noches le limita el descanso AP: trauma en este mismo codo en la niñez no sabe la edad. Con “secuelas” No limitación en arcos de movimiento según el paciente, pero estaba siendo evaluado para manejo de cubito varo cuando tuvo este accidente. Había dolor en el codo, pero no limitación de movimientos. AQx: varicectomia en miembros inferiores Amputación 5to dedo de la mano derecha en accidente de trabajo Alerg: no conocidos Tox: niega. EF: buenas condiciones generales, hombro arcos de movilidad completos Codo der: deformidad lateral Arco de movimiento: -30° ext, 95° flexión, pronación: 20°, supinación: 80° 4to dedo de la mano derecha con deformidad en flexión IFP y limitación para la flexión 70° Principal queja ahora: 1. limitación de movimientos 2. dolor. Relacionado con actividad - trabajo. 7/10 en EVA - descanso. 4/10 en EVA Pregunta para el Staff: Opciones de tratamiento.
Imágenes:



Ortopedista tratante: Dr. Juan Caros Jaramillo
Residente a Cargo: José Julián Duque T.

sábado, 25 de julio de 2009

Staff HPTU, Jueves 30 de Julio de 2009, Caso 2

Masculino 50 años, operario, 2 hijos, Residente en Barbosa Historia Clínica: Hace 7 años se le practicó artroscopia de rodillas bilateral (año 2002), en diferentes tiempos quirúrgicos, a causa de lesión meniscal y ligamentaria, jugando futbol, según lo referido por el paciente, estuvo libre de síntomas por un año aproximandamente, luego comenzó con molestias y dolor leve que ha sido progresivo en el tiempo. Actualmente la rodilla izquierda está libre de síntomas, la derecha tiene episodios intermitentes de dolor de leve a moderada intensidad en la zona anteromedial sobre la línea articular, sin episodios de derrame, bloqueo ni inestabilidad. Tiene épocas de cojera por dolor, se relaciona directamente con la actividad física, refiere dolor con las cuclillas y signo de cineasta positivo. No se tiene datos de los procedimientos realizados en las artroscopias. Examen físico: Evidente alineación en varo; Arcos de movimiento completos, no derrame, crepitación mínima, carillas articulares de la patela no dolorosas, Rodillas estables. Línea articular medial y compartimento medial doloroso a la palpación.
Imagenes:




Caso presentado por Dr. Christian Perez, HPTU
Caso a cargo del Dr. Federico Muñoz, Residente UPB

Staff HPTU Julio 30 de 2009, Caso 1

Masculino, 38 años , residente en Quibdo, mensajero, desempleado , 1 hija. Historia Clínica: Accidente de tránsito el 19/V/2008, como conductor de motocicleta. Sufre fractura abierta de rodilla , platillos tibiales, manejada con lavados quirúrgicos y fijada con tutor externo en el tercer procedimiento, el cual tuvo 6 meses. Padece infección por pseudomona tratada con meropenem durante 40 días, actualmente controlada. Actualmente, sin dolor, la principal queja es la sensación de inestabilidad de la rodilla “ me cajonea”, traquido. No edema, eritema ni calor. Examen físico: Marcha con severa cojera, incapacidad para la marcha sin soporte de muleta, Rodilla izq con cicatriz anterior Irregular , adherida a estructuras óseas. Arcos de movimiento 0 – 120°, crepitación importante. Incapacidad para la extensión activa de la rodilla e imposibilidad para mantenerla extendida. Atrofia de cuádriceps y disminución del tono muscular. Signo de la batea +++, reduce pasivamente Bostezo lateral en extensión +++

Imagenes:









Caso presentado por Dr John Byron Alzate, HPTU
Caso a cargo Dr. Federico Muñoz, Residente UPB

domingo, 21 de junio de 2009

Staff HPTU 25 de Julio. Caso 4

Masculino, 23 años, Estudiante de Artes plásticas
Sin antecedentes de importancia
MC y EA: A los 12 años tuvo caída de su propia altura con Luxación traumática de la cabeza del radio derecha. Se manejó con reducción cerrada y requirió fijación del radio con un pin transcapitelar (no hay datos sobre tiempo de inmovilización). Refiere que progresivamente fue perdiendo la pronosupinación, se evidenció deformidad en la cabeza radial por lo que lo volvieron a operar en 2006 (osteotomía de cabeza radial para remodelarla), sin que se hubiera logrado mejorar el arco. Actualmente aqueja dolor en codo solo cuando “trabaja mucho” y su queja principal es dolor en la muñeca derecha casi permanente y que empeora al intentar pronar o supinar. Lo califica como 5/10 en la EVN y no requiere analgésicos.
EF: Codo derecho con cicatriz posterior en línea media y cicatriz posterolateral. No hay signos de infección. No deformidad aparente, buena alineación clínica. AMA: Extensión completa, flexión 120º. Pronación 0º, Supinación 30º. Sin inestabilidad. Fuerza y sensibilidad normal.
Muñeca derecha: Sin edema, sin signos inflamatorios. No deformidad, buena alineación, no inestabilidad radiocubital, no dolor a la palpación. Dolor al intentar pronar o supinar forzadamente.
TAC de Muñeca de Marzo de 2009 “Normal”
ArtroRM de codo de Mayo de 2009: Remodelación de cabeza radial por fractura antigua, ligamento anular irregular con fibrosis – osificación en s inserción posterior y cambios iniciales de condromalacia troclear y radial sin cuerpos libres.
Pregunta al Staff: Opciones terapéuticas.
Residente a cargo: Dr. Simón Aristizabal Residente III UPB
Ortopedista a cargo: CValderrama
Imagenes:

Staff HPTU 25 de Julio. Caso 3

Femenino 25 años, soltera, 1 hija; Residente en Medellín, vendedora, diestra
AP
P: hepatitis por CMV, Qx: apendicectomia y LE por endometriosis, Aler: penicilina y dipirona, Med: ACO´s, Tox:no
MC y EA
Cuadro de 6 años de evolución, inicio con mínimo traquido en la escápula derecha, no asociado a trauma ni a ningún desencadenante, fue aumentando progresivamente por lo cual consulta donde ortopedista y se hace diagnóstico de bursitis escapular por lo que se le realiza infiltración y fisioterapia sin ninguna mejoría, empeoró, dejo de consultar varios años.
Hace 1 año consulta por el mismo cuadro el cual había empeorado asociado a traquido y dolor constante sobre la escápula irradiado al hombro derecho. Le ordenan TAC en septiembre de 2008 donde se reporta lesión subcortical lítica en el borde superior de la escápula, no erosiona estructuras musculares, remitida a ortopedia oncológica quienes solicitan resonancia en diciembre de 2008 la cual reportó (en el ángulo superior de la escapula imagen redondeada subcortical con borde escleroso y contenido liquido de 8 por 4mm no realza con el medio de contraste ni produce alteración en la cortical o en los tejidos blandos adyacentes resto normal. Se ordena gamagrafía febrero de 2009 que se reporta como normal. Se ordena nueva fisioterapia pensando en disquinesia escapular con ninguna mejoría.
Actualmente dolor y crépito constante en escápula y hombro que limita su trabajo diario,, incluso en reposo, la despierta en la noche, no puede acostar para ese lado.
EF
No asimetría escápular
No signos de disquinesia escápular. No atrofias en la musculatura periescapular, ni del hombro; AMA pasivos y activos completos. Crepitación dolorosa en el borde superomedial de la escapula derecha principalmente con la flexión protracción y retracción. Cualquier prueba realizada es dolorosa a nivel escapular. No alteraciones sensitivas ni motoras distales
Preguntas al Staff: -Diagnóstico-Conducta a seguir
Residente a cargo: Dr. Andrés Arango, Residente II UPB
Ortopedista a cargo:
Imágenes:

Staff HPTU 25 de Julio. Caso 2

Masculino 41 años, casado 1 hijo
MC y EA: paciente con antecedentes de trauma no claro en rodilla izquierda en accidente laboral el 08/02/07 (jugando fútbol), presento dolor, derrame e incapacidad funcional progresiva, manejado inicialmente con fisioterapia. Realizan artroscopia en julio de 2007 donde realizan sinovectomia y resección de plica, desde ese momento los síntomas empeoran. Ahora refiere dolor en cara anterior de rodilla izquierda que empeora al subir, bajar escalas, y al acuclillarse calificado en 7/10 en ENA. Además dolor tipo calambre en región posterior de rodilla irradiado a cara posterior de la pierna.
AP: crisis de ausencia
EF: marcha normal Diametro muslo Der: 47 cm, Diametro muslo Izq: 45.4 cm Arcos de movimiento completos, no dolor a la palpación de interlinea articular, no derrame, rodilla estable.
Preguntas al staff: por definir
Residente a cargo: Dr. Juan David Castro, R III UPB
Docente a cargo:
Imágenes:
Abril de 2009